[신청서]

파주시 초등학교 입학축하금 신청서
신 청 인 (보호자)		성 명			성별	□남 □ 여		생년월일
		연 락 처	자택)				핸드폰)
		주민등록 주 소 지
		아동과의 관 계
		지역화폐 소지여부	□ 파주시 지역화폐 사용 □ 발급받은 적 없음
지원대상		성 명			성별	□남 □ 여		생년월일
		주민등록 주 소 지
		입학현황	학교명	초등학교						입학일		월 일
			소재지	□ 관내 □ 관외(지역명 : )
중복수혜 여부확인		·관외 초등학교 입학축하금 수혜 여부: □ 지원받음 □ 해당없음 ※ 중복지원을 받은 것으로 확인될 경우 지원된 입학축하금은 환수됨
관외 초등학교 ‧ 대안학교					입학확인서 또는 재학증명서 1부 제출
「파주시 초등학교 입학축하금 지원 조례」따라 위와 같이 입학축하금 지원을 신청합니다. ※ 허위자료 제출 등 지원대상이 아닌 것으로 판명될 경우 그 전액이 환수됩니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 파주시장 귀하
개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공동의	① 개인정보의 수집·이용 목적 : 입학축하금 지원을 위한 주민등록전산망 및 경기지역화폐 전산망 내 주소 등의 개인정보와 교육기관의 입학 확인 ② 수집․이용․제공하려는 개인정보의 항목 • 학 생 - 성명, 생년월일, 학교, 주소(전입일자 포함) • 보호자 - 성명, 생년월일, 주소, 연락처(휴대폰) ③ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 제공 동의일로부터 1년 ④ 개인정보의 제공 기관 : 관계기관 ※ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 입학축하금 지원 신청을 하실 수 없습니다. 위 개인정보의 수집·이용에 동의하십니까? (□예, □아니오)
【담당 공무원 확인사항】
담당공무원 확인사항	① 지원대상 보호자 여부 확인 ② 입학일 기준 보호자 및 대상 학생 관내 주민등록 여부 및 주소지 ③ 재학여부								지원 여부		지원 대상		지원 대상 아님
확 인 자	□□□행정복지센터 (직급) (성명) (인)								확인일

[작성예시]

파주시 초등학교 입학축하금 신청서
신 청 인 (보호자)		성 명	김파랑		성별	□남 ■ 여		생년월일				2016.03.12.
		연 락 처	자택)031-940-5031				핸드폰)010-1234-5678
		주민등록 주 소 지	경기도 파주시 시청로 50
		아동과의 관 계	모
		지역화폐 소지여부	□ 파주시 지역화폐 사용 ■ 발급받은 적 없음
지원대상		성 명	이평생		성별	□남 ■ 여		생년월일				1990.01.01
		주민등록 주 소 지	상동
		입학현황	학교명	파등학교						입학일		3월 2일
			소재지	■ 관내 □ 관외(지역명 : )
중복수혜 여부확인		·관외 초등학교 입학축하금 수혜 여부: □ 지원받음 ■ 해당없음 ※ 중복지원을 받은 것으로 확인될 경우 지원된 입학축하금은 환수됨
관외 초등학교 ‧ 대안학교					입학확인서 또는 재학증명서 1부 제출
「파주시 초등학교 입학축하금 지원 조례」따라 위와 같이 입학축하금 지원을 신청합니다. ※ 허위자료 제출 등 지원대상이 아닌 것으로 판명될 경우 그 전액이 환수됩니다. 2023년 5 월 일 신청인 이 평 생 (서명 또는 인) 파주시장 귀하
개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공동의	① 개인정보의 수집·이용 목적 : 입학축하금 지원을 위한 주민등록전산망 및 경기지역화폐 전산망 내 주소 등의 개인정보와 교육기관의 입학 확인 ② 수집․이용․제공하려는 개인정보의 항목 • 학 생 - 성명, 생년월일, 학교, 주소(전입일자 포함) • 보호자 - 성명, 생년월일, 주소, 연락처(휴대폰) ③ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 제공 동의일로부터 1년 ④ 개인정보의 제공 기관 : 관계기관 ※ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 입학축하금 지원 신청을 하실 수 없습니다. 위 개인정보의 수집·이용에 동의하십니까? (■예, □아니오)
【담당 공무원 확인사항】
담당공무원 확인사항	① 지원대상 보호자 여부 확인 ② 입학일 기준 보호자 및 대상 학생 관내 주민등록 여부 및 주소지 ③ 재학여부								지원 여부		지원 대상		지원 대상 아님
확 인 자	□□□행정복지센터 (직급) (성명) (인)								확인일