[별지 제4호서식]

고충민원 신청서

1. 신청인	성명(또는 법인․단체명칭)		성별
	주소
	전화번호	(휴대전화)
2. 대표자 또는 대리인	성명
	주소
	전화번호	(휴대전화)
	신청인과의 관계
3. 피신청인	기관명
	주소
4. 민원 제목
5. 민원 내용
6. 그 밖의 참고사항	가. 소송 또는 다른 불복구제절차의 신청유무 :
	나. 증거․참고자료, 그 밖의 조사방법에 관한 의견 :
20 . . . 신청인 (서명 또는 인)
이 신청서는 신청인(대리인)이 구술하는 내용을 듣고 작성한 것입니다.(대리 작성의 경우) 작성자 직급 성명 (서명 또는 인) 파주시 시민고충처리위원회 귀중

※ 유의하실 사항

① 민원내용 작성란이 부족한 경우에는 별지에 계속 작성하여 주십시오.

② 지면이 여러 장일 때에는 신청인과 작성자가 간인을 하여 주십시오.

③ 신청인이 단체․기관이거나 다수인일 경우 대표자란을 작성하여 주십시오.

④ ‘피신청인’란은 신청인이 요구하는 처분 등과 관련된 기관을 작성하여 주십시오.

⑤ 신청인이 5명 이상인 경우 연명부 원본을 제출하여 주십시오.

신청민원과 관련한 증명서류를 첨부하여 주십시오.